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出错进行根本原因分析五个为什么

差错类型失误和错误。失误包括行为失误和记忆失效，错误包括违规规则、缺乏知识和记忆失效。错误是生在设定目标时，产生与意识行为之下；失误生在执行计划时，是下意识的行为。

失误的潜意识分类撷取性失误、描述相似性失误、功能状态失误和记忆失效性失误。撷取性失误指的是曾经的某个动作取代了需要生的动作。功能状态性失误指的是设备有不同的状态，而相同的控件有不同的含义。

行为模式包括基于技能、规则以及知识。基于规则的错误则包含错误的理解了规则；采用了正确的规则，但规则本身有问题；采用了正确的规则，但不正确的评估了行为的结果。

检查清单可以增加行为的准确性和减少差错，特别是失误和记忆失效。了解差错的基本原因，通过设计以尽量减少这些诱因；进行合理性检验；设计出可以撤销操作的功能；让人们易于现一定会出的错误，以便容易纠正；不要把操作看成一种差错，帮助操作者正确的完成任务。

解决差错的设计方案差错生前设计预防措施；差错生时如何控制并纠正。增加约束以减小差错的生；差错信息的确认使正在操作的对象更加显眼、让操作可逆；撤销；合理控制；减小失误。瑞士奶酪模型设计额外的差错预防机制。冗余设计和多重保护减少失误、错误或设备失效的机会，为系统中不同零部件设计完全不同的运行机制。

应对差错的设计原则将所属的操作知识存储在外部世界；利用自然和非自然的约束因素，利用压迫性功能和自然匹配原则；缩小动作执行阶段和评估阶段的鸿沟，执行阶段让用户容易看到哪些操作是可行的，评估阶段把每一个操作的结果显示出来。

设计思维

设计思维是指花时间确定真正、根本的问题所在，找出更充分的潜在方案，最后得出新的建议。工具是以人为本的设计思想、双钻（生、聚焦）设计模式

双钻设计模式现和定义，确认正确问题的分散和聚焦过程；开和交互制定正确方案的散和聚焦过程。

以人为本的设计流程观察、激创意、打样

设计师努力减少不当行为的生机会，利用示能、意符、良好的映射、约束等手段引导用户行为，用户做出不当行为时，设计应最大限度使其被现及纠正。

头脑与外界的知识

含糊的知识引导精确的行为知识同时存在与头脑中与外部世界；无需具备高度精确的知识；外界存在自然约束条件；头脑中有关于文化规范与习俗的知识。人们依赖2种类型的知识完成工作陈述性知识和程序性知识（大多为下意识的）。

记忆的结构短时记忆与长时记忆。短时记忆存储当前最新的经验或思索的内容。长时记忆存储过去的内容。设计应多感官即不同模式呈现信息以减少干扰

记忆的2中重要类型随意的记忆、有意义的记忆。前瞻记忆记住为了某个时间要从事的一些活动。未来记忆规划能力、想象未来的能力。存储与外界的知识具有自我提醒功能。存储与头脑的知识使用高效，但需要学习才能存储。

自然映射最后的模式是控制组件直接安装在被控制对象身上，其次是控制组件尽量靠近被控制对象，最差的控制组件与被控对象的空间分布一致。

约束有四种物理、文化、语义和逻辑。物理约束物理结构上的局限将可能的操作方法限定在一定范围内。文化约束每套文化都有自己的一套社交行为准则，文化行为准则以范式（知识结构）在脑中呈现。语义约束利用某种境况的特殊含义限定可能的操作方法。

强制功能物理约束，在行动受限的情况下，出现在某个阶段的错误不会蔓延

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